Klaim asuransi adalah proses pengajuan yang dilakukan oleh nasabah kepada perusahaan asuransi untuk memperoleh manfaat sesuai dengan perjanjian dalam polis.
Pengajuan klaim ini penting untuk dipahami, karena memastikan hak nasabah dapat dipenuhi sesuai ketentuan yang ada.
Terdapat berbagai jenis klaim asuransi yang perlu diketahui, meskipun masih banyak orang yang belum sepenuhnya memahami perbedaannya.
Bahkan, sering kali terjadi kesalahan dalam proses klaim yang mengakibatkan pengajuan ditolak.
Pada dasarnya, klaim asuransi adalah bagian krusial dalam perlindungan finansial yang harus dipahami dengan baik.
Untuk lebih jelasnya mengenai tujuan, jenis klaim, serta alasan klaim bisa ditolak, simak penjelasan berikut ini.
Klaim Asuransi adalah
Klaim asuransi adalah permohonan resmi yang diajukan oleh nasabah kepada perusahaan asuransi untuk meminta pembayaran sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati.
Untuk mengajukan klaim, nasabah perlu memenuhi sejumlah persyaratan yang mencakup informasi detail tentang kejadian, buku polis, dan kartu identitas.
Sebagai contoh, dalam klaim asuransi jiwa, ahli waris harus memenuhi ketentuan yang ditetapkan agar dana pertanggungan dapat dicairkan sesuai kesepakatan.
Perusahaan asuransi menyediakan berbagai jenis produk, seperti asuransi pendidikan, kendaraan bermotor, dan kesehatan, yang masing-masing memiliki prosedur klaim yang berbeda.
Tujuan Klaim Asuransi
Pada dasarnya, tujuan klaim asuransi, yakni untuk memperoleh hak atas kerugian yang dialami oleh nasabah, seperti biaya rumah sakit, kecelakaan, dan lain-lain.
Sejak awal, polis asuransi sudah mencantumkan bahwa hak nasabah adalah menerima jaminan ganti rugi atau pertanggungan atas kerugian yang terjadi.
Untuk memperoleh hak tersebut, nasabah perlu mengajukan klaim. Perusahaan asuransi memiliki kewajiban untuk memenuhi hak nasabah yang mengajukan klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Jenis-jenis Klaim Asuransi
Perlu dipahami bahwa prosedur klaim setiap jenis asuransi akan berbeda-beda, tergantung pada polis yang dimiliki. Untuk mengetahui lebih lanjut, simak jenis-jenis klaim berikut ini.
1. Klaim asuransi kesehatan
Asuransi kesehatan menawarkan dua metode klaim yang dapat dipilih, yaitu cashless dan reimbursement. Cashless merupakan metode klaim tanpa pembayaran tunai.
Sementara reimbursement mengharuskan nasabah untuk membayar terlebih dahulu tagihan rumah sakit menggunakan dana pribadi. Inilah prosedur klaim untuk jenis asuransi ini.
Cashless:
- Bawa identitas pribadi dan kartu anggota saat mengunjungi rumah sakit (RS) yang bekerja sama dengan asuransi.
- Pihak RS akan memverifikasi data kamu dan meminta surat jaminan dari perusahaan asuransi.
- Kamu akan diminta mengisi formulir pengajuan klaim.
- Setelah administrasi selesai, kamu dapat melanjutkan perawatan.
- Saat hendak pulang, pihak RS akan memeriksa data kamu, dan jika ada biaya tambahan yang melebihi klaim, kamu diwajibkan untuk membayarnya.
- Klaim cashless hanya dapat digunakan di rumah sakit yang bekerja sama dengan asuransi.
Syarat klaim asuransi kesehatan cashless:
- Kartu peserta asuransi asli
- Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Reimbursement:
- Kamu perlu datang ke rumah sakit dan menjalani perawatan medis.
- Bayar biaya rumah sakit dan pastikan untuk meminta dokumen seperti hasil lab, kuitansi pembayaran, surat diagnosis dari dokter, dan lainnya.
- Kirimkan dokumen yang diperlukan ke perusahaan asuransi.
- Pihak asuransi akan memproses klaim kamu dan mengembalikan biaya perawatan medis.
- Klaim reimbursement dapat digunakan di rumah sakit yang tidak bekerja sama dengan perusahaan asuransi.
Syarat klaim asuransi kesehatan reimbursement:
- Polis asli
- Formulir klaim yang bisa diunduh di situs resmi perusahaan
- Bukti general check-up
- Surat keterangan dokter asli
- Hasil laboratorium dan/atau radiologi asli
- Kuitansi rumah sakit asli
- Jika dirawat karena kecelakaan, sertakan surat keterangan polisi
2. Asuransi jiwa
- Untuk mengajukan klaim, laporkan terlebih dahulu kepada penyedia asuransi bahwa tertanggung telah meninggal dunia, paling lambat 7 hari setelah kejadian, sesuai dengan ketentuan polis.
- Ahli waris kemudian mengirimkan dokumen yang diperlukan, seperti formulir klaim, identitas diri, dan kartu polis.
- Setelah menerima berkas, perusahaan asuransi akan memverifikasi kebenaran data dan mencocokkannya dengan ketentuan yang tertera dalam polis.
- Jika dokumen sudah sesuai, pihak asuransi akan mencairkan uang pertanggungan ke rekening ahli waris.
Syarat klaim asuransi jiwa:
- Formulir klaim pada asuransi jiwa yang bisa diunduh di situs resmi perusahaan
- Kartu Tanda Penduduk (KTP) dalam bentuk fotokopi
- Akta keluarga asli dan fotokopi
- Akta kelahiran asli dan fotokopi
- Bukti pembayaran premi pertama
3. Klaim asuransi mobil
Cara klaim pada asuransi mobil atau kendaraan terbagi menjadi dua kategori, yaitu all risk dan TLO. All risk mencakup kerusakan mulai dari yang ringan hingga yang parah.
Jadi, klaim untuk kerusakan seperti lecet termasuk dalam kategori all risk, sementara klaim untuk kerugian akibat pencurian atau terperosok dapat diajukan melalui klaim TLO. Berikut adalah prosedur klaim asuransi untuk kedua jenis tersebut:
a. Cara klaim pada asuransi mobil all risk:
- Ambil foto bagian mobil yang rusak sebagai bukti. Bukti ini akan membantu agar klaim yang diajukan disetujui oleh perusahaan asuransi.
- Buat kronologi mengenai kerusakan mobil yang disebabkan oleh kecelakaan.
- Kunjungi bengkel rekanan asuransi.
- Isi formulir klaim di bengkel dan lampirkan dokumen pendukung lainnya.
- Bengkel akan mengonfirmasi data kamu ke perusahaan asuransi, dan jika klaim disetujui, mereka akan memperbaiki mobilmu.
Cara klaim pada asuransi mobil TLO:
- Laporkan kasus kehilangan mobil ke kantor polisi.
- Buat kronologi tertulis mengenai kejadian kehilangan mobil.
- Sertakan formulir klaim, identitas diri, dan dokumen pendukung lainnya, kemudian kirimkan ke perusahaan asuransi.
Syarat klaim asuransi mobil:
- Polis asuransi
- Surat Izin Mengemudi (SIM) milik pengemudi
- Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
- BPKB kendaraan mobil
- Kartu Tanda Penduduk (KTP) tertanggung
- LKKB (Laporan Kecelakaan Kendaraan Bermotor)
- Surat kronologi kecelakaan
- Surat keterangan kehilangan mobil apabila akibat pencurian
- Surat tuntutan pihak ketiga jika melibatkan pihak ketiga
4. Klaim asuransi perjalanan
Klaim untuk asuransi perjalanan terbagi menjadi dua metode, yaitu cashless dan reimbursement.
Cashless dapat digunakan jika terjadi risiko kesehatan selama perjalanan. Sedangkan reimbursement digunakan untuk risiko ketidaknyamanan seperti delay, hilangnya bagasi, dan lainnya. Berikut adalah prosedur klaim untuk metode cashless:
- Bawa dokumen klaim yang diperlukan.
- Tunjukkan dokumen tersebut kepada pihak rumah sakit.
- Pihak rumah sakit akan memverifikasi data kamu.
- Isi formulir pengajuan klaim yang diberikan oleh rumah sakit.
- Setelah itu, kamu bisa menjalani perawatan.
- Setelah selesai, rumah sakit akan memeriksa data dan jika ada biaya yang melebihi limit, kamu akan diminta untuk membayar selisihnya.
- Klaim cashless hanya bisa digunakan di rumah sakit yang bekerja sama dengan asuransi, baik di dalam maupun luar negeri.
Syarat klaim asuransi perjalanan cashless:
- Kartu peserta asuransi asli
- Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Reimbursement:
- Isi formulir klaim yang bisa diunduh di situs perusahaan
- Ajukan klaim
- Jika disetujui dan sesuai dengan polis, pihak perusahaan asuransi akan memberikan penggantian atas biaya kerugian tersebut.
Syarat klaim asuransi reimbursement:
- Formulir pengajuan klaim
- Kartu Tanda Penduduk (KTP)
- Tiket pesawat
- Surat keterangan maskapai
- Surat keterangan dokter
- Surat keterangan polisi
- Jika terjadi pembatalan penerbangan, maka pastikan dokumen yang diberikan bersifat sah atau memiliki kop surat, tanda tangan, cap, dan lain sebagainya
5. Klaim pada asuransi properti
Klaim asuransi properti memiliki prosedur yang lebih rumit dibandingkan jenis asuransi lainnya, terutama jika klaimnya besar atau rumit.
Dalam kasus seperti kebakaran pabrik dengan kerugian miliaran, perusahaan asuransi akan menunjuk loss adjuster untuk melakukan investigasi lebih lanjut. Berikut adalah prosedur klaim asuransi properti:
- Sertakan dokumen klaim yang dibutuhkan.
- Buat laporan dan jelaskan penyebab terjadinya kerugian.
- Pihak perusahaan asuransi akan melakukan penelitian terhadap polis yang berlaku.
- Pihak perusahaan asuransi juga akan melakukan penelitian terhadap klaim yang diajukan.
- Jika kerugian terhitung besar, perusahaan asuransi akan menunjuk loss adjuster untuk melakukan investigasi lebih lanjut.
- Jika klaim disetujui, proses klaim biasanya akan dicairkan dalam waktu 14 hari kerja.
Syarat klaim asuransi properti:
- Formulir klaim asuransi
- Surat tuntutan ganti rugi
- Laporan kepolisian atau lurah
- Quotation dari kontraktor untuk biaya perbaikan
- Surat keterangan dan bukti lainnya yang diminta oleh perusahaan asuransi
Penyebab Klaim Asuransi Ditolak
Berikut adalah beberapa alasan mengapa klaim asuransi bisa ditolak:
1. Polis tidak aktif atau lapse
Lapse atau tidak aktif terjadi ketika pembayaran premi asuransi terlambat, yang mengakibatkan polis dinonaktifkan. Selain pembayaran premi, top-up untuk polis unit link juga harus diperhatikan.
Jika investasi pemegang polis merugi dan tidak diisi ulang, maka polis tidak dapat digunakan dan bahkan bisa dinonaktifkan oleh pihak asuransi.
2. Risiko klaim tidak masuk dalam klausula
Sebelum mengajukan klaim, pastikan bahwa kondisi kerugian yang kamu alami memang tercantum dalam polis.
Misalnya, untuk klaim asuransi mobil jenis total loss only (TLO), hanya kerusakan parah di atas 75 persen yang akan ditanggung. Jika kerusakan mobil hanya penyok atau lecet sedikit, maka klaim tidak akan diterima.
3. Risiko klaim masuk dalam pengecualian
Beberapa jenis asuransi memiliki pengecualian yang tidak akan ditanggung, seperti klaim akibat kerusuhan, bunuh diri, tindak kejahatan, dan lainnya pada asuransi kesehatan, jiwa, atau kecelakaan.
Sedangkan pada asuransi kendaraan, risiko banjir dan gempa bumi biasanya tidak ditanggung. Oleh karena itu, penting untuk memeriksa dengan teliti pengecualian dalam polis sebelum membeli asuransi.
4. Klaim melebihi waktu yang ditentukan
Segera laporkan kerugian kepada pihak asuransi untuk mengajukan klaim, karena asuransi umumnya memiliki tenggat waktu yang ditentukan. Tenggat waktu klaim bisa berbeda-beda tergantung jenis asuransi.
Misalnya, untuk asuransi kendaraan, klaim harus diajukan dalam waktu 5×24 jam, sementara asuransi kesehatan biasanya maksimal 60 hari, dan asuransi jiwa atau kecelakaan bisa maksimal 90 hari setelah kejadian.
5. Dokumen klaim tidak lengkap
Pastikan dokumen klaim yang diajukan lengkap, karena setiap jenis asuransi memiliki dokumen yang berbeda. Misalnya, dokumen klaim untuk asuransi kesehatan dan asuransi jiwa tentu berbeda.
Selain itu, pihak perusahaan juga akan meminta kamu mengisi formulir pengajuan klaim dengan data yang akurat dan lengkap. Setiap perusahaan asuransi memiliki format surat klaim yang berbeda, jadi pastikan sesuai dengan jenis asuransi yang dipilih.
6. Polis asuransi masih dalam masa tunggu
Masa tunggu adalah periode antara pembelian polis dan saat polis tersebut aktif untuk mengajukan klaim.
Biasanya, masa tunggu berlaku untuk asuransi jiwa, kecelakaan diri, atau penyakit kritis, dengan rentang waktu 30 hingga 90 hari setelah pembelian produk asuransi. Selama masa ini, klaim tidak dapat diajukan.
7. Klaim termasuk dalam pre-existing condition
Pre-existing condition adalah kondisi kesehatan yang sudah ada sebelum mendaftar asuransi.
Beberapa asuransi tidak menanggung klaim terkait penyakit yang sudah ada sebelumnya, meskipun ada juga yang menanggungnya, tergantung pada polis yang dipilih.
Oleh karena itu, penting untuk menginformasikan kondisi kesehatan yang sudah ada saat membeli asuransi.
8. Pemegang polis melanggar hukum
Jika klaim terjadi akibat tindakan melanggar hukum, perusahaan asuransi tidak akan mencairkan klaim. Semua jenis asuransi memiliki pengecualian untuk kerugian yang terjadi akibat tindakan ilegal.
Contohnya, jika kamu mengemudi dalam keadaan mabuk dan menabrak mobil lain, kerugian akibat cedera fisik atau kerusakan mobil tidak akan ditanggung oleh asuransi mobil atau asuransi kecelakaan.
9. Pemegang polis melakukan kejahatan asuransi
Perusahaan asuransi yang diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan memberikan sanksi tegas jika ada kecurangan dalam pengajuan klaim.
Misalnya, jika pemegang polis sengaja merusak atau membakar asetnya sendiri untuk mendapatkan uang klaim, maka klaim akan ditolak, polis akan dibatalkan, dan tindakan tersebut bisa dibawa ke jalur hukum.
10. Wilayah terjadinya risiko tidak termasuk dalam asuransi
Beberapa polis asuransi hanya berlaku di wilayah tertentu. Jika polis kamu hanya menanggung biaya rawat inap di dalam negeri, klaim tidak akan diterima jika kamu berobat di luar negeri, seperti di Singapura atau Amerika Serikat.
Untuk mengatasi hal ini, pilihlah asuransi dengan pertanggungan internasional, seperti AXA International Exclusive.
11. Tidak lagi dijamin oleh perusahaan
Jika asuransi kamu dijamin oleh perusahaan tempat kamu bekerja dan kamu mengundurkan diri atau berhenti bekerja, polis asuransi biasanya akan dinonaktifkan.
Oleh karena itu, pastikan untuk menanyakan tentang status asuransi jika kamu mengundurkan diri dari perusahaan tempat bekerja.
12. Sudah melebihi limit yang ditanggung
Setiap jenis asuransi memiliki batas klaim maksimal yang dapat diterima. Jika kamu sudah mengajukan klaim hingga batas atau plafon asuransi habis, maka klaim selanjutnya akan ditolak oleh perusahaan asuransi.
13. Asuransi tidak menerima manfaat double claim
Double claim adalah situasi di mana nasabah mengajukan klaim ke dua perusahaan asuransi yang berbeda sekaligus.
Jika kamu mengajukan klaim 100 persen, tetapi perjanjian polis mengatur bahwa hanya 50 persen dari masing-masing perusahaan yang bisa diklaim, maka klaim akan ditolak.
14. Bukan di bengkel atau rumah sakit rekanan
Untuk klaim cashless, kamu harus memilih rumah sakit atau bengkel yang telah bekerjasama dengan perusahaan asuransi.
Jika tempat yang kamu pilih tidak termasuk dalam rekanan perusahaan asuransi, klaim kamu akan ditolak atau diarahkan untuk menggunakan klaim reimbursement.
Bagaimana jika Klaim Asuransi Ditolak?
Berikut adalah langkah-langkah yang bisa kamu lakukan jika klaim asuransi ditolak:
1. Cek polis asuransi
Langkah pertama yang perlu dilakukan adalah memeriksa polis asuransi dengan cermat. Pastikan kamu memperhatikan hal-hal berikut:
- Manfaat klausula asuransi
- Pengecualian polis asuransi
- Limit asuransi dalam polis
- Rumah sakit atau bengkel rekanan
- Status polis asuransi aktif atau tidak aktif
2. Hubungi perusahaan asuransi
Jika setelah memeriksa polis kamu merasa klaim seharusnya dapat diproses namun tetap ditolak, langkah selanjutnya adalah menghubungi perusahaan asuransi.
Banyak perusahaan asuransi kini juga menyediakan layanan nasabah melalui aplikasi. Misalnya, Lippo Insurance yang menawarkan layanan chat 24 jam melalui aplikasi eBenefit.
3. Hubungi broker asuransi
Jika kamu membeli asuransi melalui broker, kamu bisa mengajukan klaim atau meminta bantuan terkait klaim kepada broker tersebut.
Broker asuransi akan membantu memastikan kamu mendapatkan hak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam polis.
Sebagai penutup, klaim asuransi adalah proses penting untuk memastikan hak nasabah terlindungi, dan dengan memahami prosedurnya, kamu bisa memaksimalkan manfaat yang diberikan.